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温州医改都是车轱辘话?区域医疗套路到底有没
来源:温州东瓯医院 | 2017-08-19

  4月27日,中国医改又一轮启动,有人对多次医改已经不抱希望,我却说这对中国医疗信息化行业变动挺大,对中国云计算医疗行业解决方案也影响挺大。这段时间我正好在研究云计算医疗行业解决方案,作为一名曾经的医疗信息化老人,我想说说。

  一、车轱辘话

  全世界的医疗都是个头疼问题,不外乎一个共同问题:钱。而且吃饭、住房、医疗、教育,这是全社会的四大基础必须需求,所以世界各国都在竭力进行全民的、保底的财政投入。

  中国医疗信息化在90年代就提出过医院医疗信息化、区域医疗信息化、全国医疗信息化这三个阶段。

  医院医疗信息化已经基本完成,从医院HIS各科室收费、药品进销存、处方&医嘱&药单&检验化验检查单,又前进到各科室细分管理(如体检、眼科、牙科、母婴、营养、输液室、采血室等等),甚至真正涉入到医疗信息化领域,如检验化验、病理、心电、超声、放射、核磁、手术室、ICU...

  随着疾病风控(2003年SARS后加强)、卫生统计(合规)、社保报销(合规),区域医疗信息化起步。由于中国社保目前还未进行全国统筹,归属地方财政分配,所以这些信息也停留在了当地社保局、卫生局、疾病监控中心。相信随着营改增完成、地税国税职责再次清晰完成、中央和地方财政职责再次清晰完成、中国养老中国医疗报销可以全国流动全国统筹使用,那时候,全国医疗信息化才可能真正开始。

  虽然咱们从2000年以后就有了医院收购医院合并形成医疗集团,并且也指定了强制多级医疗联动和下乡帮扶,也进行了不同级别医院看病的报销比例不同(为了真正做到多级医疗),但收效并不大,大家还是堵在全市最好的最大的医院去看病。很多人也笑称,北京和上海的医院不是北京和上海的医院,而是全国人民的医院。为啥?就是因为看病这事是个生死问题、看病这事是个专业性的事,而且同样一个表征结果(比如都是表现为发烧或头疼)可能不同专业深度的医生推导出来的原因是不一样的,这就是专业性。

  医生多点执业虽然正式颁布了好几年,但这个规定也没什么结果。因为名医早就多点执业多处坐堂了,只不过现在国家正式规定承认了。而非名医还必须依赖医院这个平台生存(就如同好多企业员工其实在依赖这个企业在生存一样)。

  医改这么多年,看病难、看病贵这两个问题对于大多数人还是叫唤(要想让大多数老百姓满意那得多大的投入啊。好吧,咱们先不讨论所谓官员腐败贪污问题好不好,不要把讨论岔开好不好)。不过近些年国家确实在保底方面已经做到保底。农村老人终于有了一个月50块钱不用被儿女逼着自杀了(很多人居然不相信有这样的事情,可见大家脱离群众已经很多年了,很多人还老和美国比),中国普遍参加社保的人已经达到13.36亿(2015年统计)。当然这番话都是车轱辘话,咱们也不多说了。

  医药分家是这两年动刀比较多的。前几年是食品药品监督局搞的最多,让药品甚至处方药也可以在街上购买甚至在网上购买。但是大家都知道中国药品消耗70%的金额是处方药,而要买处方药需要医生开处方,而医生在卫生局管理范围内。这就造成了食品药品监督局发布的政策事实执行不了。也有人,那就把卫生局和食品药品监督局合并。好吧,多年前,本来他们就是一家。当然,今年医药分家国家也动了卫生局,药品不能加成,提高诊疗费。仔细一看,药品确实和街上药店价格差不多了(甚至有些药更便宜),但综合看病费用并没有下降,只是此消彼长而已。

  看病难,全国就那么多三级医院(2016年2142家)。看病这事是生死事,所以一个医生要能够自己独立行医并承担医疗责任,需要多年的临床经验,这也是导致医生少的原因,这个培养时间不能加速。另外近些年医闹问题、医疗责任问题,也让不少人在高考的时候就不爱选择医疗行业。因此中国有医师执照的医生有303万(2015年),而且医生培养目前模式还走的是师徒机制(和研究实验室导师博士生关系类似),所以医生规模也很难加速放大。想想中国有13亿人,中国老龄化在加速(2015年统计,上海每3人中就有1个60岁以上的老人,没想到吧)。当然这些车轱辘话多说也无益,解决不了问题,也不用取得同情。

  在这样硬环境条件限制下,虽然开通了全市统一挂号卡、医疗本、网上挂号预约,提前预存直接扣费或者微信支付,但医生少、专业医生少这两个问题制约了人们就诊专业医生的难度,就如同春运一般,热门路线放号1秒钟就抢光。

  也有人说,如果能让医生看病成套路化,是不是医生培养就能规模放大、加速培养?这一直是美国孜孜追求的,所以美国走向了DNA基因研究、高级医疗诊断机械研究、电子病历集中化云化存储联网使用,这样一个医生看病,访问云端就能浏览到患者过往在各个医疗机构做的诊断和治疗信息,为快速确诊提供参考。又加持高级医疗诊断器械,让确诊更准确。再加持上DNA基因分析,对病理病变更有深入了解。所以美国在医生看病成套路化了(美国医生第一次确认率在30%左右而中国由于患者多诊疗病例多所以中国医生第一次确认率在50%左右)。但是成套路化又形成了一个问题,你需要做很多仪器检查,这样在效率和费用方面又不让人满意了。这就是我们很多人出国后发现国外医疗更扯淡的原因。似乎左右都为难了。这又成车轱辘话了。

  二、区域医疗:医联体

  那我们看看这次医联体医改(还是多级医疗联动套路)有没有前进?

  1、常见病、多发病、慢性病、急性病恢复期患者、术后恢复期患者、危重症稳定期患者,分流到下级医疗机构继续治疗和康复

  首先以以高血压、糖尿病等慢性病为重点,优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群。事实上,这些常见病慢性病,这些老人残疾人群,早就在社区医疗机构就诊了。这不是新鲜事。所以这个规定效果就是现在这样。

  2、医联体内将加快推进家庭医生签约服务

  这个倒是可以改善看病难的问题。中国消费升级,医疗消费也升级。有人有钱就不用到医院去复诊、去开处方、去开药。直接用语音、视频就能解决了。

  如果再辅助上智能便携家庭版体征监控设备、可穿戴设备、便携家庭版初步诊断设备,再把这些大数据集中汇总在云端,这样医生就更可以长期跟踪、定期检查和回访、快速确诊。

  3、形成医联体内处方流动

  这可能也会避免不少重复的检查,这在提高看病效率和降低看病费用都有好处。我为啥说可能。就是因为人的体征是在不断变化的,你前段时间的检查结果并不能准确代表你现在的情况,所以用你前段时间做的检查结果来诊断话会出现医疗不可预测的异常事故。出了问题你还不是去医院闹?所以为了宁事息人,医生一般也会让你重复做检查,以便确诊,以便做医疗举证,以便承担医疗风险责任。

  4、医联体内,医生自由执业

  在医联体(包括跨区域医联体)内,不需办理执业地点变更和执业机构备案手续,本来现在也是这样。

  5、医联体内可建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等,为医联体内各医疗机构提供一体化服务

  在国外这种集中式的中心很多,因为一台专业的医疗设备很贵(如CT核磁),所以在国外很多城市(10万人规模),往往一个城市就一台CT核磁。但在中国比比皆是甚至连县级医院都有。

  如果中国设立了这些专门的中心,大家在这个医院看病,到另外一个地方做检查化验,你答应不答应?可能你又会医闹了。

  另外还有件事就是这些医疗影像、检验化验数据在云端存储、云端访问的事。这里,医联体是个推动力量,商业保险大力入医疗费用池也是一个推动力量。大家都知道,中国社保资金随着老龄化加速入不敷出,商业保险入市是迫在眉睫(但这也会加剧老百姓的不满,为啥国家不给报销了)。

  在国外,不管是由于专门的独立的检查检验中心的存在,还是由于商业保险倒逼国外医疗举证数据,必须第三方云端存储云端访问(放到患者处、医院处、商业保险公司,会导致患者、医院、保险公司都不满意,都怕其中一方或几方篡改电子数据不利于以后打医疗官司)。

  6、建立医联体内统一的药品招标采购、统一的管理平台、统一的配送服务,建立药品可以共享机制

  现在药品招标也就是这样,只不过没有再划小分群到医联体这样的规模。药品可以共享机制,这个倒可以有。不过随着医院药品加成取消、医药分家,即使药品不共享,药品也能在很多地方都能买到。

  三、区域医疗信息化

  区域信息化,我们做过疾病监控上报、病历统计上报、社保费用上传分割、处方上传合规检查。这都是医院和卫生局、社保局之间的业务关系信息化。医院和医院之间的联动信息化还没有开展。

  但中国医疗行业有几个特殊性:

  1、师徒制大家都有嫡系脉络(国外也是这样,这个不是中国独有)。

  2、中国的医院院长不是CEO(国外可以出现经营性院长),所以中国医院院长都是专家型院长,即使当了院长也得当导师带学生讲课、领课题做研究出论文、开学术会议、甚至做临床手术。中国院长要求好高啊,又要带领大家致富又要专业精进。

  3、中国在二三四五线城市,公立医院院长和卫生局官员有互换(在市委组织部任命下),这和中国政府官员和国企总经理有互换是一样道理(这在国外基本不可能)。嗯,这点最特殊。这也是很多医疗改革出现奇形怪状结果的核心因素之一。

  所以啊,这次医联体改革,在这上述三种特殊因素下,改革推行应该没有问题(你还是不是我学生,你还想不想当局长了)。但基于上述车轱辘话分析来说,对于咱们看病难看病贵还不能明显见效。

  既然改革推行没有问题,那医疗信息化有什么机会呢?医疗信息化多年困在单点医院信息化范畴,最多也就做做医院和卫生局社保局的联网。但是这一次如果推行完毕,医疗区域信息化就会真正开始,这会革命现在所有的医院管理软件和临床信息化软件。

  云计算会在这里首当其冲:

  1、共享医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心,处方共享、药品共享。

  2、家庭医生签约服务信息化。音频视频远程诊疗信息化。

  3、智能便携家庭版体征监控设备、可穿戴设备、智能便携家庭版初步诊断设备,大数据在云端汇集。

  4、基因服务、基因数据云端存储、基因数据安全、基因数据应用。

  如果形成了这样的格局,真正的互联网医院就算真正落地了。你看检查化验中心共享&处方共享、医药分家&药品共享、医生多点执业&家庭医生服务、日常用体征监控设备、基因服务中心,全都分离了,这就把一个综合一体化的医院功能全都拆解了。只有你住院做手术或做紧急内外科处理,你才会到真正的综合医院就诊。

  也许,从正向希望来看,这样可能也是缓减看病难、看病贵的现实路径。至少,中国目前的一亿中产、消费升级,至少可以感受到看病效率与服务质量的提升好处(这个市场已经足够大)(至于中国还有7000万人处于贫困线上下,那是我们另外的话题)。

  那到底,谁会去打造这样的检查化验共享中心、远程家庭医生签约服务、云端信息系统和云端数据共享中心、便携式智能日常体征监控设备呢?这也许是互联网医疗互联网医院创业的机会。至于过去的网上挂号、网上咨询(不是网上医疗诊断),什么挂号网、春雨、杏树林、好大夫、丁香园等等,那只是互联网医疗史前时代,就如同Symbian说自己是智能手机操作系统,而人们承认的智能手机时代从Iphone和iOS才开始。

  风投们可以跟进上述我所述的云时代的医疗服务和医疗信息数据软件了。

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