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温州医改开启,但也难以触及“以药养医”根源
来源:温州东瓯医院 | 2017-08-19

  温州市近期在全市推开的医药分开改革的总体思路是“总量平衡、结构平移”,即取消药品加成,将药品加成收入按总量不变的原则平移到医事服务费中,根据平移总量确定不同等级医生的医事服务费,从而实现取消“以药养医”的政策目标。

  出台这一政策是有前期试点基础的。2012年温州市确定了同仁等5家医院进行了改革试点。试点结果显示,医院总收入未下降、患者负担与医保支出未明显增加、医院药品收入占比明显下降。也未出现所谓的“两头翘”的现象。根据这一试点结果温州市全面推开了这项改革。

  从试点结果看,该项改革在短期内会有一定的效果。但需要注意的是,试点阶段只有5家医院推行了该项改革,其他医院并未改革。因此,存在一个试点医院的“价格洼地”效应,即这些试点医院的药品费用下降,而患者自付的医事服务费并未明显增加。这使得一部分以开药为主的患者流入这5家试点医院。试点医院可以通过患者流量的增加来弥补药品价格下降带来的损失,可类比为通常所谓的“薄利多销”。

  但是,在全面推开后,“价格洼地”效应逐渐消失,“以量补价”效应也趋于消失。若医事服务费不能弥补医院取消药品加成带来的收入损失,那么可以预计新的“以药养医”现象将会出现。取消的15%的药品加成是“明扣”,而对这个链条上的“暗扣”而言,特别是对医生的“暗扣”,在政策设计中并未提到。如果医事服务费中分配给医生的部分不能弥补之前的“暗扣”,那么这一政策也难以实现预期效果。

  而医生之所以能够拿到“暗扣”,是因为在当前管办不分、行政垄断的公立医院体制下,事业单位编制的准入垄断带给医生的“租金”需要通过市场变现。从这个意义上,“以药养医”实际上是行政垄断带来的“租金”变现的渠道之一。这也是公立医院以“公权”(行政垄断权)谋取“私利”的“逐利性”的根源。

  因此,从长期看,若这一根源不去除,“以药养医”的渠道虽然砍掉了,仍然会出现其他的稀奇古怪、匪夷所思的“变现”通道。

  实际上,在试点阶段,与“医药分开”改革并行的还有两个主要措施:

  一是公立医院的法人治理结构改革,即形成独立自主、自负盈亏、与行政部门脱钩的公立医院法人治理机制;

  二是医保的总额控费。公立医院法人治理结构改革的目标就是要实现“去行政化”,打破行政垄断。但最终的结果是成立了温州市医管局,而医管局作为卫生行政部门的下属机构,不过是多了一个“婆婆”而已。

  这种“管办分开不分家”的所谓“改革”并未触及公立医院行政垄断、事业单位编制带来的“官医”问题,公立医院、公立医院的医生仍然享有行政垄断带来的“租金”,仍然会想尽各种办法将“租金”变现。

  由此,当前的改革也难以触及“以药养医”的根源,不过是“以药养医”变作“以某某其他东西养医”而已。

  比如,可以预见,对患者而言,本来可以一次就看完的病,可能需要多跑几趟医院了。这“多跑”的几次医院,其功能与原来“多买”的药是一样的。

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