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温州医改:您是否可以不再打太极
来源:温州东瓯医院 | 2017-08-19

  十年前:有幸涉足新医改方案起草

  我曾经参加过2006年出台的美国麻省医改方案的工作,这也是美国第一个全民医保方案。2006年我回国工作过一段时间,有幸参与了新医改方案的起草工作。2007年,政府委托六家机构平行起草六个医改方案,国内的三家是:国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学;国外的三家是:世界银行、世界卫生组织、麦肯锡咨询公司。

  我参加了当时复旦大学医改方案专家组的讨论,大约一共开了两次会,具体是工作小组在负责起草。当时听说医改方案控制在一万字时,感觉非常诧异,心想这么大一个国家的医改方案怎么比一个文科硕士论文还短啊(3万字要求)。当草稿出来后我才明白,这不是一个可以实施的方案,都是概念和口号式的文字,而且概念还没有定义。

  2007年,我发表了对中国医改的一个思考框架(“社会市场合作模式:中国医疗卫生体制改革的新思路“,《世界经济文汇》杂志,2007年第1期),提出了社会主导的第三条医改道路,即在筹资上政府发挥领导作用,推动社会医保起主导作用,政府财政支出和个人自费部分为辅;在医疗服务的提供上,让社会性非营利机构起主导作用,而让政府主办和市场营利性的医疗机构为辅。毕竟我在美国学习工作了快二十年,才回国不久,能够参加就已经是幸运了,我的想法根本不可能被理睬。在而后的一些年中,才慢慢发现与我的看法相近者,包括吴敬琏老师。

  复旦方案草稿完成后,学校让我与另一位教授修改,我当时感到受宠若惊。我花了两天时间很认真的修改,把自己的一些想法加上。稿子交上去后就没有下文了,后来听说学校让一位负责宣传的领导做最后修改,而领导并不是这个领域的专家。很久以后才看到最终稿,面目全非了。之后也没有看到六家机构的方案,也不了解最后出台的新医改方案与这六个方案之间有什么关系。

  我将自己这段经历与资深人士分享后,被告诫,除非以后是自己署名的作品,不然不用那么较真。后来,英国《经济学人》评论说,这是第一次中国政府文件经过这样上下来回的反复讨论。这也反映了医改的重要性和受重视程度。

  八年来:新医改实践的艰难推进

  2009年4月,新医改方案总算公布了。有了参加复旦方案的经历,看到最后的版本便没有什么惊奇之处了。

  改革核心——公立医院改革,没有实质突破

  我对方案中提出的公立医院改革部分特别感兴趣,因为这是医改的关键,是制约其他改革的核心。新医改方案上可以看到有三个解决办法:1、法人治理结构改革;2、吸收社会办医参与公立医院,即公私合作;3、一部分公立医院改制。但是,从文件颁发后的八年来,公立医院改革始终在外围打着花拳绣腿,没有在这三方面有实质性的突破。

  公立医院法人治理结构的核心在于,将管理医院的权力从政府手中转移给医院,理事会成为重要决策的机构,政府可以作为出资人参加。但有关部门对于法人治理结构改革的解释却步步倒退,退到了一种最为保守的解释,即在政府卫生部门内设立一个管理公立医院的办公室,这样大权没有旁落。个别地方步子走的略微大一点,例如上海,在卫生局外设立一个管理公立医院的机构,与卫生局分权。

  三医中,医疗服务改革步子最小

  在医疗服务、药品、医保这三个领域中,医保通过迅速扩大覆盖面取得了很大成果。但是医保的成果主要是一种增量改变,通过政府和社会资金的投入带来了变化。增量改变不会引起利益格局的变化,各个利益相关方都得到改善或者至少保持现状,没有人的利益受到影响。这样的改进措施没有阻力,皆大欢喜,容易成功。

  在相当长时期内,我们的医改在药品领域内频频发力,似乎一切问题都是药品造成的。因此,我们反复降低药品价格,控制病人每次拿药数量,试图通过解决药价虚高和药占比过高来突破医疗体系存在的其他问题。目前,公立医院取消药品加成、药品流通领域两票制、医院集团采购,这些措施成为公立医院改革的核心内容。

  其实,过去两年,国家食药监局推行了一系列组合拳措施,包括加速新药审批、严格新药的定义、推行仿制药质量一致性评审、药品专利持有制度等,在药品领域掀起了真正的改革风暴。

  在上述三个领域中,医疗服务领域的改革步子最小,一直在外围打太极。家庭医生签约、提高基层医疗报销比例、培养全科医生,推进分级诊疗、医联体,这些措施都没有取得让病人下沉的明显效果。

  看未来:医疗资源社会化的阳光大道

  造成我国医疗服务体系倒金字塔的根本原因,一是由于公立医院本身作为政府的附属体,而不是一个独立自主的法人,同时公立医院对于医疗服务市场的垄断;二是医生作为医院的附属,没有成为独立的自由执业者。这些问题不解决,目前采取的种种做法无法实现分级诊疗的结果。分级诊疗是医改成功的后果,而不应是改革的出发点和手段。

  医疗资源的行政化垄断,将医院、医生、药品、检查这四大类医疗资源捆绑在一起,隶属于医院。这样医院便可以东边亏损西边补,医疗服务亏损靠药品和检查来弥补。政府行政机构通过控制公立医院,便控制了所有医疗资源。公立医院长期以来始终占有医疗服务市场80%以上的份额,并没有随着民营医院数量的增加而发生明显变化。

  医疗资源社会化,首先需要推进公立医院的法人治理结构改革,让管理医院的权力从行政机构手里转移给医院,使医院在人财物上拥有真正自主权。在条件具备的时候,逐步让相当一部分公立医院转化为社会拥有的非营利性医院,政府做好行业监管和行使出资人的权利。

  医疗资源社会化,需要让大多数医生成为独立自主的自由执业者。一部分医生可以保持医院雇员的身份,大多数医生可以通过医生集团或连锁的方式组织起来,可以在独立或联合的诊所工作,同时与医院建立合作关系。这样,医生可以真正实现多点执业和自由流动,医生资源便可以得到更有效的利用。更重要的是,医生才能够得到合理的补偿,才有可能吸引最优秀人才来当医生。

  医改为什么多年来一直在打太极?是认识问题,没有看到问题的核心和本质?还是知道了正确的答案,但又不得不采取目前的这种小步碎步方式?还是出于某种原因,聪明人装糊涂呢?

  前途是光明的,道路是曲折的,相信我国医改会走上一条光明大道,为老百姓的健康幸福带来福音。

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